简介如何进行根本原因分析
根本原因分析是使公司能够做出正确更改以避免一次又一次出错的重要步骤。很多时候,我们发现自己处于一种状态,认为我们进行了很好的根本原因分析,但是又遇到了同样的问题。问题是为什么?我们没有正确执行根本原因分析吗?还是我们采取了错误的预防措施? 根本原因分析中失败的根本原因是什么?
为什么要问为什么五遍?
5个WHY分析很简单, 非常有效的技术。通过反复地问“为什么”的问题,您可以消除可能导致真正的根本原因的症状层次。有时,在发现问题原因之前,您必须要问的问题少于或少于5次。一些质量经理发现非常重要的一点是,您要准确记录5次为什么。如果您不这样做,他们不会感到很有趣,但是它是关于找到问题的根本原因,而不是您向自己提出问题的次数。它只是帮助您的工具,而不是教条!
您如何使用5个WHY分析?
以下是一些简单的步骤,可以通过5个WHY分析来执行有效的根本原因分析:
- 写下问题。写作可以帮助您形式化并充分描述问题。与团队合作还可以帮助团队专注于相同的问题。
- 问问自己为什么问题开始,并写下答案。
- 查看您的答案,问自己为什么会出现问题,并写下答案。
- 再问一遍-查看您的答案-为什么出现问题。
- 在团队同意确定问题的真正原因之前,请经常问自己这个问题。这可能比5个WHYS花费的时间更少或更多。
5为什么示例和模板
下面我们显示了一个示例,该示例如何针对客户终端产品中发现玻璃的问题以5 WHY进行根本原因分析:
- 客户为什么在我们的产品中找到玻璃?因为5号线的一个灯泡坏了。现在您知道发生了什么。
- 为什么灯泡坏了?驾驶员卸下托盘时,叉车损坏了灯泡。现在您知道是谁造成灯泡破裂。
- 为何驾驶员可能会损坏灯泡?该空间太狭窄,操作员无法转动叉车。
- 为什么叉车的空间太狭窄?灯挂在长电线上。
- 电线为什么这么长?它是按这种方式设计的,但是可以自定义。 找到的解决方法:调整电源线的长度。
但...
- 为什么有可能在最终产品中找到玻璃杯?筛子后灯泡破裂。我们别无选择,将筛子放在第5行中。
- 为什么没有按照程序停止生产?叉车操作员不知道该程序。
- 为什么叉车司机不知道该程序?我们不对人们进行玻璃政策方面的培训。
- 我们为什么不对人们进行玻璃政策培训?我们认为这是常识。 第二个预防措施:定期对所有员工进行玻璃政策培训。
以下是您可以使用的众多模板之一的照片:
通过将其与人字形分析相结合来创建功能强大的5个WHY
5个为什么 能够 单独使用或作为人字形或石川图的一部分使用(请参见下图示例)。通常,您开始使用人字形分析来研究问题,然后对人字形图的每个子部分执行5 WHY分析。完成后,您实际上是在强迫组织 足够深入地挖掘并找到根本原因!
结合人字形进行5 WHY分析的优势
5 WHY分析与人字形分析相结合具有非常强大的优势:
- 它可以帮助您确定问题的原因。
- 可能是 不同原因之间的关系 确定问题。
- 它确实是您可以使用的最简单的工具之一。
- 无需统计分析即可轻松完成
- 结合确保您 不专注于分析的一部分 与 只要 5为什么要分析。
结论如何进行有效的根本原因分析
5 WHY分析本身就是一个非常强大的根本原因分析工具,但将其与人字形分析结合起来确实可以为您提供最强大,最简单易用的方法,并实现根本原因分析工具的组合。
有关根本原因分析的有趣信息:
感谢Kitty和Rob在进行根本原因分析方面的专业建议确实有帮助,并为我提供了一些很好的技巧来适应我的SOP进行故障排除。
真诚的
莱斯利·亚伦(Leslie Yareng)
解决问题确实很实用。我已经成功地使用了这些技术以获得良好的效果。感谢您提供如此有益的建议,这些建议确实可以改善和保持质量。
超级有帮助...
非常有用且内容丰富的描述。尽管如此,一个问题可能有多个原因,或者一个错误可能导致多个问题。因此,根据我的经验,请使用所有工具来确定根本原因,然后定义.CAPA。
我们如何知道我们对5为何出现正确的根源的答案?
推荐的方法之一是读取上一个答案(根本原因),并用单词“因此”链接到下一个答案。
亲爱的贾米拉,
感谢您的评论。您的方法将像一个很好的思考实验一样工作。我们还建议您实际测试/验证实际情况中的所有假设。最后,如果这不能完全超越重点,您将忽略一些“为什么”。
真诚的
Rob Kooijmans和Kitty Appels
非常真实有效的方法。
另外,需要持续监控过程活动,以确定改进的范围并引入更好的控制点。
每当我们不必等待故障/事故发生时,就会出现RCI。
它提供了更多的检查点并有效验证了CAPA。
我认为“人字形”还有另外一个因素,那就是“测量”?这些因素是否不同于5M分析?
人字形分析确实也可以看作是5M分析。在该示例中,方法的第五个“ M”可以放在过程下。感谢您的评论!
RCA方法与人字形结合非常有效,我们在很多场合都非常有效地使用了它。但是,参与小组必须对正在讨论的主题进行分析和了解。
这些都是令人惊讶的事实和统计数据。感谢您分享您的想法! http://www.philbrickinvestigations.com/